Приложение № 1
к Порядку организации работы по предоставлению отдельным категориям граждан мер социальной поддержки по льготному зубопротезированию в рамках реализации республиканской целевой программы “Предоставление мер социальной поддержки по зубопротезированию отдельным категориям граждан в Республике Башкортостан”
на 2012-2014 годы, утвержденной постановлением Правительства Республики Башкортостан от 18 июля
2011 года № 241 (в редакции постановления Правительства Республики Башкортостан от 7 декабря 2011 года № 451), утвержденное приказом Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан и Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 26 декабря 2011 года № 432-О/2978-Д
Начальнику Управления труда и социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты населения
Республики Башкортостан
по ____________________________________
(район, город)
от _____________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающей(его) по адресу: _____________
_______________________________________
тел.____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне сертификат на предоставление льготного зубопротезирования
и ремонт зубных протезов согласно постановлению Правительства Республики Башкортостан от 18 июля 2011 года № 241 «О республиканской целевой программе “Предоставление мер социальной поддержки по зубопротезированию отдельным категориям граждан в Республике Башкортостан” на 2012-2014 годы» (в редакции постановления Правительства Республики Башкортостан от 7 декабря 2011 года № 451).
К заявлению прилагаю:
а) копию паспорта – _____ шт.;
б) копии свидетельств о рождении детей – _____ шт.;
в) справку о нуждаемости в льготном зубопротезировании или ремонте зубных протезов по медицинским показаниям, выданную медицинской организацией – _____ шт.;
г) копию свидетельства о браке (о расторжении брака) – _____ шт.
«_____» _____________ 201___ года _____________________
(подпись)
————————————————————————————————————————
линия отреза
РАСПИСКА
(выдается заявителю)
Заявление, копии документов и справки гр. ___________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
в количестве _____ шт. приняты «___» _____________ 201___ года _____________________________
(должность, Ф.И.О. и подпись специалиста)
________________________________________________________________________________________________________________________
и зарегистрированы в журнале учета заявлений граждан на получение сертификата на предоставление льготного зубопротезирования и ремонт зубных протезов под №_______________.
Приложение № 2
к Порядку организации работы по предоставлению отдельным категориям граждан мер социальной поддержки по льготному зубопротезированию в рамках реализации республиканской целевой программы “Предоставление мер социальной поддержки по зубопротезированию отдельным категориям граждан в Республике Башкортостан”
на 2012-2014 годы, утвержденной постановлением Правительства Республики Башкортостан от 18 июля
2011 года № 241 (в редакции постановления Правительства Республики Башкортостан от 7 декабря 2011 года № 451), утвержденное приказом Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан и Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 26 декабря 2011 года № 432-О/2978-Д
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на использование и обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (полностью) и данные паспорта заявителя)
заявитель на выдачу сертификата на предоставление льготного зубопротезирования и ремонт зубных протезов согласен(на) на использование и обработку, передачу и получение моих персональных данных (персональных данных моих детей и опекаемых (подопечных)*) Управлением (Отделом Управления) труда и социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан по _________________________________________________________
(району (городу))
в ______________________________________________________________________,
(районе (городе))
Минтрудом РБ, Пенсионным фондом РФ и иными органами и организациями, участвующими при предоставлении мне указанной услуги, а именно:
1. фамилия, имя, отчество;
2. дата рождения;
3. адрес места жительства;
4. серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5. серия, номер и дата выдачи свидетельств о рождении детей, наименование выдавших свидетельства о рождении органов;*
6. реквизиты пенсионного удостоверения;**
7. номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС);
8. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления, поданного в Управление (Отдел Управления) труда и социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан по _____________________________________
(району (городу))
в ________________________________________.
(районе (городе))
Я также даю согласие на проверку достоверности и полноты представленных мною персональных данных (персональных данных моих детей и опекаемых (подопечных)*), в том числе с участием третьей стороны.
«___» _________ 201___г. ____________ ________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
_____________________________________________________
* – для матерей, имеющих 5 и более несовершеннолетних детей;
** – для граждан пожилого возраста.
