Министерство труда и социальной защиты населения РБ. Формы и бланки заявлений. Заявление о выдаче сертификата на предоставление льготного зубопротезирования и ремонт зубных протезов .

Приложение № 1

к Порядку организации работы по предоставлению отдельным категориям граждан мер социальной поддержки по льготному зубопротезированию в рамках реализации республиканской целевой программы “Предоставление мер социальной поддержки по зубопротезированию отдельным категориям граждан в Республике Башкортостан”
на 2012-2014 годы, утвержденной постановлением Правительства Республики Башкортостан от 18 июля
2011 года № 241 (в редакции постановления Правительства Республики Башкортостан от 7 декабря 2011 года № 451), утвержденное приказом Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан и Министерства здравоохранения Республики Башкортостан  от 26 декабря 2011 года № 432-О/2978-Д

Начальнику Управления труда и социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты населения

Республики Башкортостан

по ____________________________________

(район, город)

от _____________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающей(его) по адресу: _____________

_______________________________________

тел.____________________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне сертификат на предоставление льготного зубопротезирования
и ремонт зубных протезов согласно постановлению Правительства Республики Башкортостан от 18 июля 2011 года № 241 «О республиканской целевой программе “Предоставление мер социальной поддержки по зубопротезированию отдельным категориям граждан в Республике Башкортостан” на 2012-2014 годы» (в редакции постановления Правительства Республики Башкортостан от 7 декабря 2011 года № 451).

К заявлению прилагаю:

а) копию паспорта – _____ шт.;

б) копии свидетельств о рождении детей – _____ шт.;

в) справку о нуждаемости в льготном зубопротезировании или ремонте зубных протезов по медицинским показаниям, выданную медицинской организацией – _____ шт.;

г) копию свидетельства о браке (о расторжении брака) – _____ шт.

 

«_____» _____________ 201___ года                                           _____________________

      (подпись)

————————————————————————————————————————

линия отреза

РАСПИСКА

(выдается заявителю)

Заявление, копии документов и справки гр. ___________________________________________

                                                                                                                                                              (Ф.И.О. заявителя полностью)

в количестве _____ шт.  приняты «___» _____________ 201___ года _____________________________

      (должность, Ф.И.О. и подпись специалиста)        

________________________________________________________________________________________________________________________

и зарегистрированы  в журнале учета  заявлений граждан на получение сертификата на предоставление льготного зубопротезирования  и ремонт зубных протезов  под №_______________.

Приложение № 2

к Порядку организации работы по предоставлению отдельным категориям граждан мер социальной поддержки по льготному зубопротезированию в рамках реализации республиканской целевой программы “Предоставление мер социальной поддержки по зубопротезированию отдельным категориям граждан в Республике Башкортостан”
на 2012-2014 годы, утвержденной постановлением Правительства Республики Башкортостан от 18 июля
2011 года № 241 (в редакции постановления Правительства Республики Башкортостан от 7 декабря 2011 года № 451), утвержденное приказом Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан и Министерства здравоохранения Республики Башкортостан  от 26 декабря 2011 года № 432-О/2978-Д

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на использование и обработку персональных данных

 

Я, ____________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (полностью) и данные паспорта заявителя)

заявитель на выдачу сертификата на предоставление льготного зубопротезирования и ремонт зубных протезов согласен(на) на использование и обработку, передачу и получение моих персональных данных (персональных данных моих детей и опекаемых (подопечных)*) Управлением (Отделом Управления) труда и социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан  по _________________________________________________________

(району (городу))

в ______________________________________________________________________,

(районе (городе))

Минтрудом РБ, Пенсионным фондом РФ и иными органами и организациями, участвующими при предоставлении мне указанной услуги, а именно:

1. фамилия, имя, отчество;

2. дата рождения;

3. адрес места жительства;

4. серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

5. серия, номер и дата выдачи свидетельств о рождении детей, наименование выдавших свидетельства о рождении органов;*

6. реквизиты пенсионного удостоверения;**

7. номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС);

8. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных  Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления, поданного в  Управление (Отдел Управления) труда и социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан по _____________________________________

(району (городу))

в ________________________________________.

(районе (городе))

Я также даю согласие на проверку достоверности и полноты представленных мною персональных данных (персональных данных моих детей и опекаемых (подопечных)*), в том числе с участием третьей стороны.

 

 

 

«___» _________ 201___г.                  ____________                 ________________

(дата)                                                                          (подпись)                                                     (расшифровка подписи)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_____________________________________________________

* – для матерей, имеющих 5 и более несовершеннолетних детей;

** – для граждан пожилого возраста.

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники
Запись опубликована в рубрике Разное. Добавьте в закладки постоянную ссылку.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*